| Père : Clément Emmanuel Dompnier, fils de Antoine (cultivateur, 39 ans) | Parrain : Albert Augert |
| Mère : Marie Séraphine Augert (cultivatrice, 30 ans) | Marraine : Clémentine Augert |
| Déclarants : Le père, a signé |
| Témoins : François Augert fils d'Antoine, 27 ans et Jean Michel Augert fils d'Antoine, 24 ans, cultivateurs au Chef Lieu, ont signé |
| Mentions marginales : Décédée à Annecy (Haute Savoie) le 1er décembre 1978 |
| Autres informations : Née à 10 h du matin au Chef Lieu. Mariée le 3 novembre 1909 à Louis Donze de Tourcoing (??) à Notre Dame de Lourdes (Manitoba Canada) |
