| Père : Jean Baptiste Augert, fils de Clément (cultivateur, 27 ans) | Parrain : Michel Bullière |
| Mère : Marie Victorine Bullière (cultivatrice) | Marraine : Marie Sophie Bullière |
| Déclarants : Le père, a signé |
| Témoins : Jean Baptiste Bouttaz fils de Jean Pierre décédé, 37 ans et Jules Bouttaz fils de Jean Pierre décédé, 30 ans, tous deux cultivateurs, ont signé |
| Mentions marginales : Mariée avec Jean Marie Dumas le 23 décembre 1904 à Saint Martin en Coailleux (Loire), décédée le 22 mars 1953 à Saint Chamond (Loire), CA Izieux (Loire) |
| Autres informations : Née à 7 h du soir au Chef Lieu |
