| Père : Pierre François Bouttaz, fils de Jean Michel (cultivateur, 37 ans) | Parrain : Eugène Bouttaz |
| Mère : Marie Victorine Bouttaz (cultivatrice, 23 ans) | Marraine : Jeanne Célestine Bouttaz |
| Déclarants : Le père, a signé |
| Témoins : Alexis Bouttaz fils de Saturnin, 26 ans et Clément Bouttaz fils de Jean Pierre, 34 ans, ont signé |
| Mentions marginales : Mariée avec Claude Canot le 28 avril 1900 à Châlon sur Saône (Saône et Loire), décédée le 24 décembre 1952 à Châlon sur Saône, CA Châlon sur Saône (Saône et Loire) |
| Autres informations : Née à 8 h du matin à Pierre Pin |
