| Père : - | Parrain : - |
| Mère : Marie Clémentine Bonnel, fille de Victor (33 ans, cultivatrice, née et domiciliée aux Anselmes, fille des décédés Bonnel Victor et Claraz Marie Séraphine) | Marraine : - |
| Déclarants : Bonnel Charles fils de Clément, 29 ans cultivateur né et domicilié aux Anselmes voisin de l'accouchée |
| Témoins : Michel Crinel fils de Georges Antoine décédé, 49 ans et Célestin Crinel fils de Georges Antoine décédé, 36 ans, cultivateurs nés et domiciliés au Chef Lieu |
| Mentions marginales : Reconnu sous les mêmes nom et prénom le 3 novembre 1912, CA Bassens (hôpital), décédé à Bassens (Savoie) le 20 septembre 1941 |
